Emofilia e comorbilità negli anziani: un quadro fatto di luci ed ombre

Gli ultrasessantenni affetti da emofilia hanno un’alta prevalenza di malattie muscolo-scheletriche e infezioni virali trasmesse per via ematica rispetto alla popolazione generale, ma anche meno fattori di rischio cardiovascolare e una maggiore attenzione a uno stile di vita sano

Roma – L’aspettativa di vita dei pazienti con emofilia si è avvicinata a quella della popolazione maschile generale: un fatto che li porta a confrontarsi anche con i tanti disturbi tipici dell’invecchiamento. Una migliore comprensione delle comorbilità nel paziente emofilico anziano è importante, quindi, per adattare la sua gestione ed evitare un’eccessiva quantità di farmaci che possono aumentare la tendenza al sanguinamento.

I maggiori esperti italiani della patologia, perciò, hanno dato il via a uno studio multicentrico di coorte con lo scopo di valutare prospetticamente lo stato di salute dei pazienti emofilici di età superiore a 60 anni, confrontandoli con un gruppo di controllo corrispondente per età e provenienza, reclutato nella popolazione generale da parte dei medici di base.

Il design dello studio

I ricercatori hanno esaminato i dati al basale sullo stato di salute, i fattori di rischio e i modelli di comorbilità di questi due gruppi, ottenuti prima di iniziare il loro follow-up prospettico, e li hanno riportati in una lettera al direttore della rivista Haemophilia.

Lo studio S+PHERA, che ha reclutato casi di emofilia e controlli dal 2011 fino al 2016 e ha pianificato un follow-up di 5 anni, viene condotto in 14 unità facenti parte dell’Associazione Italiana Centri Emofilia (AICE) e in 6 studi di medicina generale per il braccio di controllo. Potevano partecipare allo studio tutti i pazienti con emofilia A o B grave (fattore VIII o IX inferiore all’1%) di età superiore a 60 anni.

I dati raccolti

Al momento dell’iscrizione, sono state raccolte le informazioni demografiche e sociali, la documentazione relativa a precedenti malattie, l’anamnesi personale, i principali parametri biochimici, le abitudini come fumo e assunzione regolare di alcol e i dati sulle comorbilità tipiche dell’emofilia, come le infezioni virali trasmesse per via ematica e i danni muscolo-scheletrici. Un esame clinico è stato condotto al basale e ripetuto a ogni visita annuale, concentrandosi sui parametri vitali, sull’uso di farmaci e sulla Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), uno strumento utilizzato in ambito geriatrico il cui punteggio totale deriva dai punteggi parziali, calcolati in una scala da 1 (normale) a 5 (molto grave), relativi a 14 diversi domini del sistema corporeo.

L’arruolamento

Dal gennaio 2011 al dicembre 2016, 127 pazienti con emofilia erano potenzialmente ammissibili; tuttavia, 25 di loro non hanno potuto partecipare: 14 a causa della gravità dei loro handicap, che ostacolavano la partecipazione alle visite, 3 per aver rifiutato il consenso, 2 in quanto sottoposti a trapianto di fegato e 6 perché deceduti. Quindi, sono stati arruolati e seguiti 102 pazienti, 92 con emofilia A e 10 con emofilia B.

La terapia e gli inibitori

La prevalenza effettiva degli inibitori era del 13% per l’emofilia A e del 12% per l’emofilia B. Sette ulteriori pazienti con emofilia A grave avevano una storia positiva di inibitori del fattore VIII e 3 di loro si erano sottoposti con successo a immunotolleranza, quindi la prevalenza di inibitori storici per l’emofilia A era del 24%. Dettagli accurati sui regimi di terapia sostitutiva erano disponibili per 96 pazienti: 59 venivano trattati al bisogno (37 con plasmaderivati e 22 con prodotti ricombinanti) e 37 erano in profilassi regolare (11 con plasmaderivati e 26 con prodotti ricombinanti). Il tasso mediano di sanguinamenti su base annua era di 4,73, e quello relativo ai sanguinamenti delle articolazioni era di 3,08.

Le comorbilità

Fra gli emofilici sono stati registrati 17 casi di diabete (ma in 14 casi aggiuntivi la glicemia a digiuno era superiore a 115 mg/dL) e 8 diagnosi di tumore, precedenti o attuali. Complessivamente, la scala CIRS ha prodotto un indice di comorbilità mediano di 2 e un indice di gravità di 1,6. In particolare, l’elemento cardiovascolare aveva in media un punteggio basso (1) e solo l’11% dei pazienti aveva punteggi superiori a 3; la malattia epatica aveva un punteggio più alto (2) e il 40% aveva punteggi superiori a 3. Il sistema muscolo-scheletrico, invece, ha mostrato in media un punteggio alto (3) e il 58% aveva punteggi ancora più alti, da 3 a 5. Coerentemente con la loro età e con l’esposizione pregressa a emoderivati infetti, i pazienti emofilici avevano un’alta prevalenza di infezioni virali trasmesse per via ematica.

Gli stili di vita

I controlli erano più frequentemente fumatori rispetto agli emofilici, mentre l’assunzione di alcol era moderata in entrambi i gruppi. Relativamente ai fattori di rischio cardiovascolare, gli emofilici avevano un indice di massa corporea più basso, erano meno frequentemente ipercolesterolemici (il 19% contro il 51%) e avevano una glicemia inferiore. La pressione diastolica era leggermente più alta negli emofilici, ma non vi era alcuna differenza per la pressione sistolica, ed erano in maggior numero i controlli che stavano assumendo regolarmente farmaci per l’ipertensione. La clearance della creatinina era solitamente normale in entrambi i gruppi.

Il confronto

Negli emofilici, il pattern e la prevalenza delle malattie cardiovascolari passate o attuali non erano diversi da quelli dei coetanei non emofilici, che soffrono più frequentemente di scompenso cardiaco e malattie vascolari ischemiche (arterie coronarie, cerebrali e periferiche). Il diabete e il cancro sono stati riportati a tassi simili nei casi e nei controlli, ma i livelli di glicemia erano più bassi negli emofilici. Come previsto, l’impatto delle infezioni virali trasmesse per via ematica era molto più importante negli emofilici, così come, in misura analoga, quello delle malattie muscolo-scheletriche, con una conseguente grande disabilità in quasi tutti gli emofilici, il cui tasso era sorprendentemente superiore rispetto ai controlli.

Le conclusioni

Tutto sommato, gli emofilici presentavano più comorbilità rispetto ai loro coetanei non affetti, principalmente a causa di malattie correlate all’emofilia, cioè l’accumulo delle conseguenze muscolo-scheletriche di episodi emorragici mal trattati e patologie epatiche come conseguenza di infezioni virali trasmesse per via ematica. D’altra parte, avevano meno fattori di rischio cardiovascolare, come ipercolesterolemia, iperglicemia e sovrappeso, e tassi simili di ipertensione, anche se l’utilizzo di farmaci antipertensivi era più alto nei controlli. Per quanto riguarda la prevalenza delle malattie cardiovascolari attuali o pregresse, non c’era alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi, ma gli emofilici tendevano ad avere tassi inferiori. Insomma – come concludono i ricercatori – il quadro relativo a comorbilità e fattori di rischio cardiovascolare per i pazienti emofilici anziani è fatto di ombre, ma anche di luc



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